Название организации с указанием формы собственности *

Адрес местонахождения (область, индекс, город, улица, строение, офис) *

ИНН, КПП

ФИО руководителя, документ на основании которого он действует (возможность выбора из вариантов – Устав, Свидетельство, Доверенность № ______, от ________)

ФИО, телефон, электронный адрес контактного лица *